Déclenchements du travail

Souvent, lorsque l’on aborde la fin de grossesse, on peut être amené à parler de déclenchement de l’accouchement. Celui-ci revêt 2 catégories.

La première est ce que l’on appelle : déclenchements pour raison médicale.

On retrouve ici des indications maternelles, comme

  • l’hypertension artérielle mal contrôlée (en réalité, l’hypertension entrant dans le cadre d’une pathologie plus générale appelée toxémie gravidique pour laquelle on retrouve des risques lorsque la tension artérielle n’est pas contrôlable par les médicaments ou que d’autres facteurs biologiques ou vasculaires se développent, pouvant faire risquer des accidents aigus pour la mère ou l’enfant)
  • le diabète gestationnel qui est parfois difficile à équilibrer, parfois avec obligation d’utiliser de l’insuline et pour lequel on préfère ne pas dépasser les 38 semaines + 6 jours habituellement.

On retrouve aussi des causes fœtales qui sont les plus fréquentes en réalité :

  • En premier, le dépassement de terme.Aujourd’hui, les échographies nous permettent d’avoir une idée assez précise du terme. On sait qu’au-delà de ce terme la fonction placentaire diminue avec un risque de souffrance fœtale et donc on peut être amené à vouloir déclencher l’accouchement entre le jour du terme et 4, 5, voire 6 jours en post-terme et ce sous couvert d’une surveillance attentive.
  • En cas de rupture prématurée des membranes confirmée, la décision est prise en fonction du risque infectieux qui augmente avec  la durée de rupture.Dans 80% des cas, l’accouchement se déclenche tout seul dans les 48 heures. Si les conditions locales sont favorables, le déclenchement est envisagé, sinon on évite de dépasser 48 heures.
  • Les retards de croissance intra-utérin ou l’absence de croissance fœtale avec cassure de la courbe de croissance nous conduisent parfois à vouloir sortir le bébé car il grossira mieux « à l’extérieur »  par une alimentation externe (allaitement maternel ou artificiel) qu’in-utéro.
  • Les grossesses gémellaires, habituellement, on évite de dépasser 39 semaines d’aménorrhée.
  • la cholestase gravidique (perturbation du bilan hépatique), avec risque pour le fœtus.

Si l’indication médicale prime sur le terme , c’est toujours une équation entre plusieurs paramètres : indication , terme, parité … qui détermine le moment où l’on va réaliser ce déclenchement.

Ce qui est commun à ces déclenchements pour raison médicale, c’est que les conditions locales, c’est-à-dire le raccourcissement et l’ouverture du col, ne sont pas toujours au rendez-vous. On aura donc la nécessité parfois d’utiliser des prostaglandines pour faire mûrir le col dans un premier temps avant d’utiliser la perfusion d’Ocytocine qui va mettre en route les contractions utérines amenant à la dilatation du col jusqu’à l’accouchement proprement dit.

L’utilisation de ces prostaglandines sur un col encore long et fermé rend évidemment compte de la durée souvent longue de ce type de déclenchement.

Il est bien évident ici que le taux de césarienne est augmenté car on part sur des conditions locales défavorables, mais c’est en essayant de maturer puis déclencher cet accouchement que l’on essaie, lorsque c’est possible, que l’accouchement ait lieu par voie basse.

En fonction du terme, de la cause médicale du déclenchement et du contexte, il peut être décidé de préférer une césarienne d’emblée plutôt que de déclencher par voie naturelle.

Cette appréciation est évidemment le fait de l’équipe obstétricale et du médecin qui suit la patiente.

La deuxième catégorie de déclenchement est ce que l’on appelle les déclenchements de convenance.

Il s’agit, comme le nom l’indique, d’une convenance pour le couple, de programmer l’accouchement en avance pour des raisons souvent d’organisation (plusieurs enfants à la maison), voyage du conjoint, etc.

Il est évident qu’ici les conditions pour ce type de déclenchement doivent être toutes réunies :

  1. que le couple ait évidemment envie de le faire car il s’agit d’une convenance pour le couple et non pas pour le médecin,
  2. un terme suffisant pour limiter tous les risques de prématurité dite induite (déclenchement à partir de 38 semaines et demie-39 semaines),
  3. enfin, que le col soit déjà raccourci et ouvert pour que la durée du travail soit courte (en général moins de 4 heures) et que ce travail soit vécu comme agréable et non pas fastidieux.
  4. Utérus non cicatriciel

Ici la séquence de déclenchement associera l’utilisation d’Ocytocine pour entraîner l’apparition de contractions puis la rupture de la poche des eaux qui sera l’élément déterminant pour l’accélération du travail. Ce type de déclenchement est le plus souvent accompagné d’une anesthésie péridurale, non pas que ce déclenchement soit plus douloureux qu’un travail naturel mais devant l’apparition rapide des douleurs après la rupture des membranes, il est souvent beaucoup plus agréable pour la femme d’avoir eu cette pose d’anesthésie péridurale au préalable.

Ce déclenchement de convenance n’est pas toujours accepté par tous les praticiens, celui-ci prenant cette décision en toute responsabilité vis-à-vis d’une conduite (en l’occurrence le déclenchement) pour une raison non médicale. Ceci dit, comme les conditions locales sont favorables, que l’on est à un terme souvent avancé et qu’il s’agit le plus souvent d’une patiente ayant déjà accouché une fois, car il est rare de pouvoir le proposer chez une primipare, le travail est souvent rapide, les césariennes sont exceptionnelles et si tel était le cas, ce n’est jamais pour un échec de déclenchement mais pour un bébé qui ne supporte pas les contractions et qui n’aurait sans doute pas supporté les contractions lors du travail naturel.

Il ne faut donc pas confondre ces deux types de déclenchement et lorsqu’en consultation les patientes parlent de la copine qui a eu un déclenchement qui a été particulièrement long, douloureux, fastidieux et qui s’est même conclu par une césarienne, il faut voir là un déclenchement pour raison médicale et non pas un déclenchement pour convenance si celui-ci est évidemment fait dans les règles de l’art, avec col modifié au départ.

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